מזרח רעפערראַל פּאַקאַט
Individuals served in Cayuga, Chemung, Livingston, Monroe, Ontario, Schuyler, Seneca, Steuben, Wayne and Yates counties should use the East Region Referral Form.
All individuals will need to read the HIPAA Notice of Privacy Practices and sign an Authorization for Release of PHI and Acknowledgement of Notices and Privacy Practices. Please save these items and open them using Adobe Reader or a similar product. Continue scrolling for additional information.
Please watch the video provided for more information on consent form completion.
אַמאָל די פארמען זענען געענדיקט און געחתמעט, זיי קענען זיין ימיילד גלייַך צו intake@personcenteredservices.com אָדער פאַקסעד צו (716) 671-2175 . זיי קענען אויך זיין געשיקט, צוזאַמען מיט אַ זעלבסט-אַדרעסד סטאַמפּט קאָנווערט צו פּערסאָן סענטערד באַדינונגס, ינטייק דעפּט., 1090A Union Road, Suite 260, W. Seneca, NY 14224 .
נאָך די קאַבאָלע פון די געבעטן אינפֿאָרמאַציע, אַ ינטייק מומכע וועט דערגרייכן און אָנהייבן איר מיט די ינטייק און ענראָולמאַנט פּראָצעס.
ביטע פּלאָמבירן און פאָרלייגן די פאלגענדע פארמען:
איר קענען דערמאָנען די ביישפילן אונטן צו פּלאָמבירן די דערקענטעניש און דערלויבעניש: