အနောက်တိုင်းဒေသကြီး လွှဲပြောင်း ပက်ကက်
Individuals served in Allegany, Cattaraugus, Chautauqua, Erie, Genesee, Niagara, Orleans, and Wyoming counties should use the West Region Referral Form.
All individuals will need to read the HIPAA Notice of Privacy Practices and sign an Authorization for Release of PHI and Acknowledgement of Notices and Privacy Practices. Please save these items and open them using Adobe Reader or a similar product. Continue scrolling for additional information.
Please watch the video provided for more information on consent form completion.
ပုံစံများကို ပြီးစီးပြီးလျှင် intake@personcenteredservices.com (၇၁၆) ၆၇၁-၂၁၇၅သို့ တိုက်ရိုက် အီးမေးလ်ပို့နိုင်သည် ။ ၁၀၉၀အေ ယူနီယံလမ်း ၊ W.Seneca၊ NY 14224. .
Intake ကျွမ်းကျင်သူတစ်ဦး တောင်းဆိုထားသော သတင်းအချက်အလက်များ လက်ခံရရှိပြီးနောက် စားသုံးခြင်းနှင့် စာရင်းသွင်းခြင်း လုပ်ငန်းစဉ်ကို စတင်ကူညီပေးပါလိမ့်မည်။
ကျေးဇူးပြု၍ အောက်ပါ ပုံစံများကို ဖြည့်ပြီး တင်ပြပါ–
အသိအမှတ်ပြုချက်တွေနဲ့ ခွင့်ပြုချက်တွေကို ဖြည့်ဆည်းဖို့ အောက်မှာဖော်ပြထားတဲ့ နမူနာနမူနာတွေကို ကိုးကားနိုင်ပါတယ်။