מנת הפניה לאזור המזרחי
Individuals served in Cayuga, Chemung, Livingston, Monroe, Ontario, Schuyler, Seneca, Steuben, Wayne and Yates counties should use the East Region Referral Form.
All individuals will need to read the HIPAA Notice of Privacy Practices and sign an Authorization for Release of PHI and Acknowledgement of Notices and Privacy Practices. Please save these items and open them using Adobe Reader or a similar product. Continue scrolling for additional information.
Please watch the video provided for more information on consent form completion.
לאחר השלמת הטפסים וחתימתם, ניתן לשלוח אותם בדוא"ל ישירות intake@personcenteredservices.com או לשלוח אותם בפקס ל- (716) 671-2175. ניתן גם לשלוח אותם, יחד עם מעטפה חתומה עם כתובת עצמית לשירותי מרכז אדם, מחלקת הקליטה, דרך יוניון 1090A, סוויטה 260, ו. סנקה, NY 14224.
עם קבלת המידע המבוקש מומחה צריכת יפנה ולהתחיל לסייע לך עם תהליך הצריכה וההרשמה.
נא מלא ושלח את הטפסים הבאים:
באפשרותך להפנות לדוגמאות לדוגמה שלהלן למילוי אישורים ואישורים: