Paquete de remisión de la región este - Servicios centrados en la persona

PAQUETE DE REMISIÓN DE LA REGIÓN ESTE

Individuals served in Cayuga, Chemung, Livingston, Monroe, Ontario, Schuyler, Seneca, Steuben, Wayne and Yates counties should use the East Region Referral Form.

All individuals will need to read the HIPAA Notice of Privacy Practices and sign an Authorization for Release of PHI and Acknowledgement of Notices and Privacy Practices. Please save these items and open them using Adobe Reader or a similar product. Continue scrolling for additional information.

Please watch the video provided for more information on consent form completion.

Una vez cumplimentados y firmados los formularios, pueden enviarse por correo electrónico directamente a intake@personcenteredservices.com o enviarse por fax al (716) 671-2175. También pueden enviarse, junto con un sobre con su dirección, a Person Centered Services, Intake Dept., 1090A Union Road, Suite 260, W. Seneca, NY 14224.

Una vez recibida la información solicitada, un especialista en admisión se pondrá en contacto con usted y comenzará a ayudarle en el proceso de admisión e inscripción.

Por favor, rellene y envíe los siguientes formularios:

Carta de presentación de admisión Formulario de remisión de la región este Aviso de prácticas de privacidad de la HIPAA Reconocimiento de avisos y prácticas de privacidad Autorización para la divulgación de la PHI Autorización en blanco para la divulgación de la PHI (para proveedores adicionales)

Puede consultar los ejemplos de muestra que figuran a continuación para rellenar los acuses de recibo y las autorizaciones:

Ejemplo de muestra - Reconocimiento de avisos y prácticas de privacidad Ejemplo de muestra - Autorización para la divulgación de la PHI