حزمة إحالة المنطقة الغربية
Individuals served in Allegany, Cattaraugus, Chautauqua, Erie, Genesee, Niagara, Orleans, and Wyoming counties should use the West Region Referral Form.
All individuals will need to read the HIPAA Notice of Privacy Practices and sign an Authorization for Release of PHI and Acknowledgement of Notices and Privacy Practices. Please save these items and open them using Adobe Reader or a similar product. Continue scrolling for additional information.
Please watch the video provided for more information on consent form completion.
بمجرد الانتهاء من النماذج وتوقيعها، يمكن إرسالها عبر البريد الإلكتروني مباشرة إلى intake@personcenteredservices.com أو إرسالها بالفاكس إلى (716) 671-2175. ويمكن أيضا أن ترسل، جنبا إلى جنب مع مغلف مختومة ذاتية العنوان إلى خدمات تركزت الشخص، قسم المداونة، 1090A الاتحاد الطريق، جناح 260، W. سينيكا، نيويورك 14224.
عند استلام المعلومات المطلوبة، سيقوم أخصائي المداواة بالتواصل والبدء في مساعدتك في عملية المداواة والتسجيل.
يرجى تعبئة الاستمارات التالية وتقديمها:
يمكنك الرجوع إلى نماذج الأمثلة أدناه لملء الإقرارات والتخويلات: